Aanvraagformulier

 

Projectbeschrijving Uitvoeringsprogramma ‘Hallo Brabant, wij zijn Alphen-Chaam’

 (maximaal 2 A4-tjes svp)

 

1

Projectnaam

 

2

Organisatie

 

Initiatiefnemer

Contactpersoon

Adres/Woonplaats

Telefoon

@mail

 

 

 

 

 

 

 

3

Doel project  -  Hallo Brabant, wij zijn Alphen-Chaam - Kompas 2018 - blz. 15

 

 

 

 

4

Activiteiten  -  Hallo Brabant, wij zijn Alphen-Chaam - Projectideeën - blz 17 e.v.

 

 

 

 

5

Exacte locatie / gebied waar het project wordt uitgevoerd

 

 

 

6

Geschat aantal bezoekers

 

 

 

7

Beoogd resultaat

 

 

 

 

8

Partners waarmee in het project wordt samengewerkt

 

 

 

 

9

Planologische aspecten

 

 

 

10

Uitvoeringsperiode

 

Aanvang(ligt na datum aanvraag)

 

 

Einddatum

 

11

Begroting (specificatie op volgende pagina)

 

Totaal inkomsten

 

 

Totaal uitgaven

 

 

Totaal eigen bijdrage

 

 

Totaal co-financiering (toegezegd ja/nee)

 

 

Co-financiering door

 

 

Entreeprijs (indien van toepassing)

 

 

Gewenste bijdrage Stichting COAC

 

             

 

 

 

 

 

 

Specificatie begroting

Project:

 

 

Inkomsten

Bedrag

Uitgaven

Bedrag

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Totaal inkomsten

 

Totaal uitgaven

 

 

 

Opmerkingen

 

 

 

 

Rekeningnummer, naam en woonplaats

 

 

 

NB: Stichting COAC financiert maximaal 50% van de totale uitgaven in de begroting. Indien een bijdrage wordt toegekend, keert Stichting COAC in eerste instantie 50% uit. De resterende 50% wordt overgemaakt nadat aan de verplichtingen van prestatie, communicatie en verantwoording is voldaan. Dit dient te geschieden binnen 3 maanden na afloop van het project. Stichting COAC zal 2 maanden na afloop van het project een waarschuwing sturen dat de deadline bijna bereikt is. Wordt aan de verplichting daarna niet binnen de gestelde 3 maanden voldaan behouden wij ons het recht voor van de resterende 50% slechts 25% uit te keren indien alsnog aan de verplichting wordt voldaan. Gebeurt dit dan nog niet dan zal stichting COAC de reeds uitgekeerde subsidie terugvorderen.

 

 

Datum: ___________________________________________

 

 

Handtekening______________________________________

 

 

De aanvraag wordt door Stichting COAC beoordeeld aan de hand van vastgestelde criteria U kunt het mailen naar het secretariaat: vanbroekhovenmarga@gmail.com   Adres: Looiersboom 9 5131 GD ALPHEN.